1. TOP
  2. ご相談・ご予約

ご相談・ご予約 CONTACT

このページはセキュリティによって送信データのプライバシーを保護しております。
メールでのお問い合わせやご予約はこちらからお気軽にお寄せください。
下記のフォームに必要事項をご記入の上、ご連絡をお願いいたします。
メール相談は費用はかかりませんので、どうぞご安心ください。
また、メールによる当日のご予約は、混雑の具合によりお受けできない場合もございますので、
恐れ入りますが下記までお電話にてご連絡ください。

基本的に24時間以内のご返信を心がけております

営業時間:午前10時〜午後8時(年中無休)

お問い合わせフォーム FORM

お問い合わせ先【必須】

お問い合わせ内容【必須】

施術のご予約をご希望の方は、
ご希望日時をご記入ください。【必須】

第一希望

第二希望

第三希望

ご希望日は、明後日(2日後)以降の日付よりご希望の日をご指定ください。
当日、または明日のご予約をご希望の方は、お手数ですが
03-5550-0567(午前10:00~午後8:00)までお電話にてご連絡ください。

お名前(フルネーム)【必須】

フリガナ【任意】

メールアドレス【必須】

メールアドレス(確認用)【必須】

お住まいの都道府県【必須】
お電話番号(携帯番号でも可)【必須】

お電話でご連絡して宜しいですか?【任意】

ご年齢【必須】

性別【必須】

ご希望の担当医【必須】

(又吉総院長は銀座院です。ご了承ください。)

ご相談内容(複数選択可)【任意】

具体的なご相談内容を
お聞かせください。【任意】

・ご希望の施術内容がお決まりのお客様は、内容をご記入ください。
・脱毛の施術をご希望のお客様で、麻酔を希望の方はご記入ください。

今まで当院にご来院されたことは
ございますか?【必須】

上記が「はい」の方は
診察券番号をご記入ください。【任意】

診察券番号

これまで他院にて美容施術
(美容外科・形成手術、美容皮膚科)
を受けられたことはありますか?【必須】

上記で「はい」と答えられた方は
具体的な施術歴をご記入ください。【任意】

ご来院当日の治療を
ご希望されますか?【任意】

当院でお預かりした個人情報は、当院のプライバシーポリシーでお約束している通り、厳重に保護・管理いたします。
詳しくはプライバシーポリシーをご確認の上、確認画面へお進みください。




当院からのご連絡はメールにて行っております。パソコン・携帯でのドメイン設定で迷惑メール設定などをされておりますと、当院メールアドレスからのメールを受信できないことがございます。

必ずお問い合わせ前に、ドメイン設定の解除、もしくは受信設定等を行い、受信可能な状態にしていただけますようお願いいたします。
各設定等の詳細はご利用プロバイダ、携帯会社、携帯機器メーカーにてお問い合わせください。
2、3日お待ちいただいても当院からの連絡がない場合は、お手数ではございますが、一度お電話にてご連絡をいただけますようお願い申し上げます。

24時間AI相談